پوست بزرگترین عضو بدن که مدام موادی از آن خارج و مواد زیادی قصد ورود به آن رادارند این سد عظیم دور بدن همان لایه شاخی یا استراتوم کورنیوم است هرچند نازک وسطحی ترین لایه اپیدرم است ولی مهم است وفیلامان های کراتینی حاصله از کراتینوسیت ها سد بودن را ایجاد کرده وسعی بر حفظ بدن را دارند لپید های دو لایه که لاملا گویند دور کراتینوسیت ها هستند تا از اتلاف بیش از حد آب بدن جلوگیری کنند و داروی موضعی بایستی محلول در چربی باشد تا از این لایه عبور کند البته اگر وزن ملکولی پایینی هم داشته باشند ولو محلول درچربی نباشد باز می تواند وارد شود.

1- حامل ها :که موادی هستند جهت انتقال دارو به پوست که در قدرت دارو و اثر بخشی نقش دارد و وسعت جذب و میزان آن را تحت تاثیر قرار می دهد که این اثر را فراهم زیستی یا bio availabilityگویند که دو عامل یکی میزان حل شدند را و در حامل ودوم توانایی عبور از لایه شاخی که به غلظت دارو بر می گردد.

2- غلظت دارو : اگر ماده ای در هر غلظتی باز در حامل محلول باشد با افزایش غلظت باعث قویتر شدن محصول می شویم مثل کرم یا ژل تروتیونین ولی در دیگر موارد که محدودیت غلظت داریم از اضافه کردن پروپیلن گلیگول موجب افزایش یا حفظ محلولیت دارو و افزایش فراهم زیستی آن می شویم.

3-ضریب تفکیک :جذب کم دارو که به علت کم بودن نفوذ در لایه شاخی است و عمده دارو روی سطح می ماند و به لباس و یا شستشو و.... از بین می رود غیر از عوامل فیزیکی و شمیایی نور و... که جدایی دارو از پوست منجر می شوند موادی چون اتانول و یا حتی همین پروپیلین گلیکول هم باعث تفکیک و جدا شدن دارو از پوست می گردد

عوامل موثر بر ضریب تفکیک

اکلوسیو

باعث افزایش حجم داروی قابل دسترس به لایه شاخی که با افزایش هیدراتاسیون است

مناطق مختلف

هر منطقه ای از پوست نفوذ پذیری مختلفی دارد که به عمق ضخامت لایه شاخی –به تعداد غدد سباسه – سطح هیدراتاسیون منطقه

بیشترین نفوذ وجذب در اسکروتوم وبعد صورت وسر وگردن وبعد تنه واندام وبعد کف دست وپاها وآخرهم ناخن

علت انتخاب درمان موضعی همان نقطه بیمار را درمان کردن تا باعث کمترین عوارض جانبی گردد تا امروز 20عدد دارو توسط F D A  تایید شده که مصرف موضعی پوستی داشته باشند به 3 دسته شمیایی – بیو شیمیایی – و فیزیکال تقسیم می کنند

الف :شیمیایی ها شامل

آب،محلول های حامل(سولونت ها-سورفکتانت-لیپوزوم)

ب: بیو شیمیایی ها شامل

پپتید ها – مهار گر هایمتابولیک

ج: فیزیکال شامل

گرمایی- مکانیکال-میکرو نیدل و........

افزایش دهنده ای شیمیایی ترکیباتی هستند که با ماتریکس لیپیدی لایه شاخی واکنش نشان دهند وبا تغییر ساختار n N موجب جذب بیشتر شوند مزیت اصلی این مواد ارزانی و عیب اصلی هم  تحریک پوست با مصرف طولانی همراه است

افزایش دهندهدای بیوشیمیایی با تغییر متابولیسم لیپید مستقیما نفوذ پذیری تحت تاثیر قرار می دهند

افزایش دهنده ای فیزیکی وسیله ای بکار می رود تا ترانس درمال موجب افزایش جذب گردد

دسته اول داروهای موضعی

به سه دسته از نظر فعالیت بیولوژیک تقشیم می شوند

1-کوتاه مدت اثر ها مثل کورتیزون وهیدروکورتیزون که اثر مینرالوکورتیکواستروییدی بالاطول عمر بیولوژیک حدود 10 ساعت ولی نیمه عمر پلاسمایی 1ساعت

2-متوسط الاثر که شامل پردنیزولون وپردنیزون ومتیا پردنیزولون وتریآمسینولون که اثر مینرالوکورتیکواسترویید متوسط وطول عمر بیولوژیک حدود 30ساعت ونیمه عمر پلاسمایی حدود 2ساعت

3- طویل الاثر که شامل دگزامتازون وبتا متازون که اثر مینرالوکورتیکواستروییدی نداشته ونیمه عمر بیولوژیک حدود 40 ساعت ونتیمه عمر پلاسمایی 200ساعت

از نقطه نظر مصرف بالینی با توجه به قدرت اثر به 7 دسته تقسیم می شوند تاریخ تولید دارو وترس از مصرف دو علت موثر نبودن کورتن جلدی است

کلاس 1

کلوبتازول : ژل- پماد- کرم- لوسیون- اسپری- وشامپو که 05.%

بتامتازون :ژل-پماد05.%

فلوسینوناید کرم01.%

هالوبتازولK پماد وکرم 05.%

کلاس 2

بتامتازون کرم –لوسیون وپماد .5.%

کلوبتازول لوسیون سر

فلوسینوناید ژل پماد –کرم –لوسیون 05%

مومتازون پماد1%

تریامسینولون استات پماد 05%

کلاس 3

بتامتازون کرم ولوسیون 05%

فلوتیکازونپماد 005%

تریامسینولون پماد 1%وکرم05%

فلوسینولون استات پماد 025%

بتامتازون والریتفوم 0125%

بتامتازون محلول 1.5%

بتامتازون والریت کرم ومحلول 01%

فلوسینولون استات کرم 125.% ایل وشامپو 01.%

فلوتیکازون کرم ومحلول 05.%

تریامسینولون استات : پماد 025.% .محلول 025.%

تریامسینولون استوناید کرم01% ومحلول 025.%

فلوسینولون استوناید کرم ومحلول 01.%

هیدرو کورتیزون

دگزامتازون

بطور کلی یک ملکول از یک نوع کورتن درون یک حامل پمادی قویتر از نوعی با پایه کرموسپس لوسیون است.فرآورده نوع ژل جذب سریعتری دارند

1-نوع ضایعه بیماری

2-محل ضایعه

3-وسعت ضایعه

4-ویژگی دارو: لوسیون مناسب صورت--کرم ها بخوبی پاک می شوند---پماد برای ضایعات خشک---ژل و فوم برای مناطق مودار و ضایعات مرطوب

5-نوع دارو مومتازون و فلوتیکازون جذب پوستی کمی دارند زیرا سریعا از کبد متابولیزه و دفع وکمترین عوارض موضعی و یا سیستمیک دارند

آتروفی پوست و حتی درماتیت دور دهان - تلانژکتازی – استرایا واسکولار فراجیلیتی – پورپورا- پرمویی و آکنه افزایش شانس عفونت

به همین علت کورتن قوی روی صورت و مناطق چین دار مصرف نشود

دسته دوم درمان های موضعی پوستی

تریتیونین ها (تروتیونینوایزوتروتیونین )نسل اول که تا 50%جذب سیستمیک دارند نیمه عمر 1ساعت متابولیسم کبدی و دفع کلیه و صفراوی اثرات درمانی آن ماه ها بعد دیده می شود و انتظار تحریک پوست داریم آموزش مصرف به بیمار خیلی مهم است و از غلظت پایین شروع و در صورت تحمل و عدم تحریک موضعی غلظت زیاد تر شود و توام با همه رتینوییدها ضد آفتاب و مرطوب کننده به هیچ وجه فراموش نشود و در عوض به هیچ وجه پاک کننده آبرسیو و... استفاده نشود روزی یک بار آن هم موقع غروب مصرف شوند برای کاهش عوارض سیستمیک فقط روی پوست خشک مصرف شود در افراد حامله یا شیر ده هم مصرف نگردد و در اطراف دهان هم مصرف نشود زیرا عوارض تحریک و قرمزی و لایه برداشتن ازپوست دیده خواهد شد در بقیه بدن این عوارض بعد ازمدتی قابل تحمل می شود هیپو یا هیپر پیگمنت شدن از دیگر عوارض ریتینوییدها است و درماتیت تماسی آلرژیک هم ایجاد می کند

ژل و کرم ولوسیون از هر سه نسل در بازار با غلظت های مختلف موجود است

و بعد اتریتینات واستیوتین نسل دوم وتازوتن آداپالن نسل سوم در بازار هست که ضد آکنه عمل می کنند نسل سوم پایدار تر و مقاوم تر برابر نور است و جذب واحد پیلوسباسه بالایی دارند روی تمایز سلولی و کلونیزاسیون جذب از طریق پوست اندک و خطر سیستمیک کمی دارند

دسته سوم داروهای موضعی پوست

1- آزالیک اسید که علیه پروپیون باکتریوم اکنه واسالف اپیدرمیدیس عمل باکتریواستاتیک دارد ولی در غلظت بیشتر باکتریوسیدال هم هست کرم20% وژل 15% در بازار است اثرات آنتی کومدونال هم دارد و عارضه نادری چون هیپو یا هیپر پیگمنت گزارش شده است

2- بنزوییلپر اکسید که باکتریواستاتیک علیه همین پروپیون آکنه دارد و در قالب ژل کرم فوم و لوسیون از 2.5 الی 10 درصد هست و همچنین محلول تمیز کننده کلینزیگ و کرم اصلاح شیوینگ می فروشند و از عوارض آن دی اسکواموتیو بودن و کراتولیتیک است

3-کلیندامایسین که نیمه فعال( هم باکتریو استاتیک هم باکتریوسیدال ) علیه کوکسی گرم مثبت و بی هوازی ها است پس هم استاف هم استرپ و هم پروپیون اکنه کلستریدیوم .

گاوانلا وازینالیسپوشش می دهد به فرم های ژل1% ولوسیون فوم و یا کرم وازینال2% هست

4- اریترومایسین که ماکرولید بوده(یعنی اثرات ضد التهابی هم به اثرات آنتی بیوتیکی اضافه شده) و علیه کوکسی گرم مثبت و استرپ β همولتیک واستاف و باسیل گرم منفی عمل میکند پماد و ژل و محلول 2% یا 1.5% موجوداست

ترکیب کلیندامایسین یا اریترو مایسین با بنزوییل پر اکساید بسیار موثر تر از از هرکدام جداگانه است و خطر مقاومت هم کاهش می دهد

5-سدیم سولفواستاید که باکتریو استاتیک است و علاوه بر ضد باکتری خواص کراتولتیک هم دارد ژل – کرم –لوسیون 075.%

6- مترونیدازول برای بی هوازی ها و..

7-دیگران شامل موپروسین نیئومایسین جنتامایسین باسیتواتین وپلی میکسین جهت درمان عفونت سطحی و موپروسین نازال برای نابودی استاف نازوفارینجیال بکار می رود که تا 4بار و برای تا 2هفته توصیه می شود

آزالیک اسید در درمان ملاسما

بنزوییل پراکساید در زخم بستر و زخم استی سیس

کلیندومایسین و اریترومایسین عفونت سطحی پوست

سولفواستاید در درمان آکنه

همه آنتی بیوتیک های موضعی یک یا دوبار در روز لایه نازک بر پوست تمیز و خشک استفاده شود

حساسیت به هرکدام حتی کهیر عمومی

ممنوعیت کلیندامایسین در بیماری التهابی روده(احتمال کولیت پسودوممبران) ویوویت

درماتیت تماسی آلرژی در مصرف آزالیک سیپس با مصرف هر پماد آنتی بیوتیکی که تا15% مصرف کنندگان گزارش شده است

فولیکولیت با مصرف اریترو ماسین و کلیندوماسین

تحریک پوست با بنزوییل پراکسید

تمام عوارض وحتی مسمومیت وتوکسیسیتی بستگی به محل ضایعه وشدت تخریب پوست درجه خشکی ورطوبت پوست وضخامت لایه استراتوم کرنیوم دارد نوزادان هم جذب بیشتر هم عوارض بیشتر دارند

عوامل دیگرافزایش جذب

 1- اندازه پایین ملکیول 

2-وقدرت لیپوفیلیسیتی

 3-میزان حلالیت

 4- غلظت بیشتر

 5-پایه ویا حامل 

6- زیر پانسمان وپوشش

آنتی بیوتیک با لایه کمتر از نیم میلیمتر روی سطح پوست قرار دهید –بیشتر فایده ای ندارد – 1گرم برای 10در10سانتیمتر مربع کافی است

فرم مایع

محلول های منوفازیک که مایع لیکوید هستند

1-نوع آبی خالص که ژل ولوسیون ها هستند

2-الکلی ها : پینتز

3- روغنی

الف :روغن در آب که باشستشو با آب پاک می شود

ب:اب در روغن که با شستن با آب پاک نمی شود

4-فوم

پماد با آب .پماد بدون آب

هیدروژل منو فازی

امولسیون چند فازی

خمیر (پیست ) که سوسپانسیون با غلظت بالاست

پودر ها مثل زینک اکساید – تالک –تیتانیوم اکسید

انتخاب براساس نوع ضایعه

انتخاب نوع حامل های پایه داروها به روش زیر توصیه می گردد

1- درماتوز التهابی با کراسته :پماد وکرم با کمپرس تر و پوشش مرطوب

2 -درماتوز های فی شری یا ارودد چون زخم باز داریم از پایه الکل یا سالسیسلات پرهیز شود تا درد و شوزش ندهد

انتخاب بر اساس محل

1- فاقد مو :پماد کرم امولسیون

2- مناطق چین دار : محلول کرم

3-مناطق مو دار : لوسیون فوم ، ژل و روغن

آنترالین لیندین تازوروتن و منتول و سالیسیلات و پودونیلین و...

نوزادان 4برابر بیشتر جذب دارند خطر مسمویت هم به علت P H استراتوم کورنیوم جذب بیشتر هم متابولیسم کبدی کمتر دفع کلیوی کمتر و ترکیب با پلاسمای سرم کمتر و حتی خطر عبور از سد مغزی

ضد خارش

1-پاراموکسین که عمده با هیدروکورتیزون ترکیب است و ژل و لوسیون و کرم و حتی پماد و فوم هست که با بلوک انتهای اعصاب عمل می کند ضد درد هم هست در خارش یورمیا خارش نوستالژی پاراستزی و خارش انال استفاده می شود

عوارض :

درماتیت تماسی آلرژی

2- منتول که کرم پماد و ژل دارد با خنک کردن درد وخارش تسکین می دهد و احتمال درماتیت تماسی هست

3- فنول که باز خنک کننده است ولی در حاملگی و زیر 6 ماه منع مصرف دارد احتمال قرمزی و تحریک پوست دارد

4-کافور باز خنک کننده و بی حسی موضعی می دهد .ندرتاً تحریک بدهد

5-کاپسیسین که هرچند در ابتدا موجب احساس سوختگی می کند ولی بعد از یک هفته اثر ضد خارش دارد و در نورالزی بعد از هرپس خارش کلیوی (نارسایی یورمیک) و پسوریاسیس

توجه بعد ازمصرف دست ها شسته شود تا درماتیت تماسی و صدمه به چشم و مخاط کم شود

6- کرم دوکسی پین در درماتیت آتوپیک اگزمای نومولارلیکن سیمپلکس مزمن هرچند به ندرت درماتیت تماسی میدهد در گلوکومای زاویه نازک و احتباس ادرار و توام با مهارگرهای ماووو دارهای اعصاب و خانم های حامله ممنوع است

7- دیفن هیدرامین کرم1% لوسیون و ژل آن هست به علت درماتیت تماسی بالا دیگر مصرف نمی شود

ضد آفتاب یا sun screen

موادی که موجب تضعیف طول موج های که واکنش شمیایی در ملکول های پوست می شوند گویند پس پرتوها واکنش فتوبیولوژیک مهار کرده تا سلول زنده آسیبی نبیند

تاثیر ضد آفتاب ها با فاکتور محافظتی خورشیدSPF  محاسبه می گردد که کسری است که در صورت میزان دوز حداقلی ایجاد کننده اریتم و در مخرج نیز دوز حداقلی ایجاد کننده اریتم بدون مصرف ضد افتاب است.

مثال SPF10یعنی در مقایسه با عدم مصرف 10برابر زمان می خواهد تا ضایعه ایجاد شود و این یعنی 90%کاهنده اریتم و اگر SPF20 شد دیگر اثر دو برابر نمی شود و92.5% محافظت می دهد و نمره30 آن به95% می رسد و نمره 40 یعنی محافظت به 97.5% می رسد

در لیبلینگ ضد آفتاب ها بایستی دقت شود که :

نام آن ضد افتاب سوختگی شود و میزان محافظت U V B درج شود و در مورد U V  A هم از 1تا4 شدت متغیر دارد          

U V Bسرکوبگر ایمنی است وعامل افتاب سوختگی وحتی S C C

میزان مصرف 2 قاشق سوپ خوری یا 30CC  برای کل پوست یک فرد بالغ احتمال تحریک مختصر با قرمزی و یا درماتیت تماسی است و اثر خوب این ضد آفتاب ها موجب کاهش ویتامین D می شود ولی نه در حد غیر طبیعی آن ولی مصرف ویتامین D توصیه جدی تر می شود و از آفتاب هم باز پرهیز کند ولو ضد آفتاب می زند.